项目 | |||
项目来源 | |||
方案版本号 | 方案版本日期 | ||
知情同意书版本号 | 知情同意书版本日期 | ||
伦理审查批件号 | 主要研究者 | ||
一、受试者信息
合同研究总例数：
已入组例数：
完成观察例数：
提前退出例数：
严重不良事件例数：
已报告的严重不良事件例数：
二、研究情况
研究开始时间：
最后1例出组日期：
是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：□是，□否
研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否，□是→请说明：
严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：□不适用，□是，□否
本中心严重不良事件发生情况
严重不良事件情况 | 处理措施 | 受试者情况 | 是否退出研究 |
主要研究者签字 | 日期 |
厦门市海沧区海裕路89号
361026
0592-6058120
闽公网安备 35020502000058号