项目 | |||
项目来源 | |||
方案版本号 | 方案版本日期 | ||
知情同意书版本号 | 知情同意书版本日期 | ||
伦理审查批件号 | 主要研究者 | ||
一、一般信息
研究开始日期：
研究暂停/终止日期：
二、受试者信息
合同研究总例数：
已入组例数：
完成观察例数：
提前退出例数：
严重不良事件例数：
已报告的严重不良事件例数：
三、暂停/终止研究的原因
四、有序终止研究的程序
是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□是，□否
是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□是，□否→请说明：
在研受试者是否提前终止研究：□是，□否→请说明：
提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：□转入常规医疗，□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：
申请人签字 | 日期 |
厦门市海沧区海裕路89号
361026
0592-6058120
闽公网安备 35020502000058号